Q. 信息技術是如何改變你的行醫方式的？

1998/99年我幾乎被淹沒在文件的海洋中。我找不到圖表，病人的X光片被歸錯檔。所以，我不得不每天起一個大早，就是為了找那些圖表和文案，準備與病人的約診。

2000年9月電子病歷(EHR)出現了。自此之后，再也不會出現圖表丟失的問題，并且幾乎所有的實驗室試驗結果，x光片以及會診報告都被收集起來。我還可以在任何地方訪問那些圖表。如果有緊急問題發生而我又恰巧不在，那么利用WEBEX我就可以在線查看病人的記錄并與護士取得聯系，從而對該問題做出最好的響應。現在，我可以從家里登錄。當我與病人在電話中交談時，我可以直接查看病人的圖表以及病史。我可以看到最近一次為病人提供醫療服務的人留下的記錄。這一切都太棒了。

Q. 什么是電子病歷（EHR）?

初聞HER的人會認為它無非就是紙質醫學圖表的電子版本而已。最初我也沒有領悟到HER真正的力量在于將其作為一個數據庫。

但是HER數據庫的價值完全取決于輸入數據的質量。我們在實施早期曾經犯過一些錯誤，包括沒有意識到以格式化方式捕捉數據元素的重要性。

當醫生發現病人出現某一生理癥狀時我們沒有意識到僅僅將其變成一個文本提交出來是不夠的。更為重要的是作為醫生的我們必須將其放入一個可重復獲取的域中。如果我們將觀察資料放在了正確的地方，那么稍候我們就可以發現有多少比例的糖尿病人存在病足問題。

鹽湖城Intermountain Healthcare的Dr. Brent James曾經說過：“你只能掌控你能度量的東西”。如果我們不將糖尿病足的檢驗放在恰當的位置那么就無法改善績效，改善糖尿病人治療方法則更無從談起。

Q. 你是如何利用HER改善對糖尿病人的治療方法的？

這里有幾個步驟：

1. 改善質量。 我們有12個辦公室分散在全國各地。幾乎每個辦公室都有自己的質量改善計劃，也有的根本就沒做計劃。因此我們要求每個人都參加國家委員會的質量保證計劃。

2. 通用標準。 每個人都必須同意采用一套通用度量標準。我們創建了一個月度數據庫報表來記錄每條標準相對每個醫師的成功率——比如說醫生們在為糖尿病人檢查時有多少人進行了糖尿病足的檢測。

3. 保持聯絡。 大家共享記錄——這起了極大的激勵作用，因為同事們可以互相看到誰做的更好。

4. 保證準確性的責任。 我們的EHR決不只是一個儲藏室——我們保證所有60位醫師和護士都會定期查閱信息。大多數人對于瀏覽記錄都很容易接受——但也有些人經歷了從拒絕到接受的過程：他們說，“這不準確” “這人已經離開了”。 我們要說，“我們需要你的幫助，正是為了使它更準確。” 我們明確告知相關人員要對數據庫中的數據質量負責——維護數據庫的真實和完整是每個人的職責——它激勵我們所有人學會采用正確的方法向HER輸入數據。沒有人愿意看到一份糟糕的報告。

所以即便是我們早期曾經犯過錯誤，沒有將這些元素擺在正確的位置，但在注意了上述幾點并確保每個人都專注于此之后，我們還是建立了一個優質的EHR。

Q. 醫生們在適應使用EHR的過程中面臨哪些挑戰？

在用了一年EHR之后作為醫生的我意識到真正的挑戰在于如何在使用IT記錄與個人關系之間尋找平衡。

兩者之間達到下述平衡并不是件容易的事情：

a. EHR能夠推進的可度量質量因素

b. 用以維護不可度量質量因素的時間。尤其突出的是留心房間里的病人

第二點對醫生也很重要。研究表明30%的病人去醫院的真正原因并非如其所述的那樣。一個好的醫生是可以“聽到”病人未曾表述出來的話，從而了解他/她是否另有原因并提出進一步的詢問。

Dr. L.P. Casalino曾經寫到有一次在約診即將結束時病人說 “在爬山時我感到氣促氣短”。Dr. Casalino繼而決定再問他一些問題，即便此次約診的目的并不在此并且時間已到。他后來的問題確診了這位病人患有心臟病。Dr. Casalino選擇注意病人的說話并就此采取行動的決定挽救了這位病人的生命。

早期的HER產品在捕捉數據和讓醫生注意到病人及病人所說以及未說出的事情上有諸多不便。EHR的初期在捕捉數據上有著許多不盡如人意的地方。

如果IT將注意力從此類事情上轉移到病人身上，那么這些方面的質量勢必下降。我們的目的是要在改善可度量的質量因素同時不包含任何不可度量的質量因素。

Q. EHR的引入為醫生們帶來了哪些好處？

電腦記錄，也就是EHR能夠隨時告訴我們有關某個病人的所有信息，所以我就不必將這些逐一記在心里。每條記錄都有一定的格式，這樣在我回去之前護士們也懂得如何閱讀它們并去注意一些應該注意的事情，如測體溫和量血壓。這樣我可以解放出來將更多注意力放在與病人交談上。如果EHR的設計得當，它就能讓計算機為我們分擔一些恰如其分的工作，而我們的大腦則可以空出來做更多電腦無法完成的工作。起初我有些同事不喜歡用電腦來為他們記錄，但是后來大家都承認這個方法不錯。

365天一周24小時都能夠獲取醫療圖標的感覺真是太棒了。如果有另外一個醫生頂替我，那么他就可以看到我的所有記錄。值得一提的是，這樣做可以省去不必要的試驗步驟，因為這位醫生可以看到病人身上已經做過哪些試驗以及試驗結果如何。

現在當病人出院時，我們會有專門的工具提醒辦理出院的醫生，記得基于診斷結果參與“服務質量”上的改善。例如如果病人患充血性心力衰竭而住院，負責辦理出院的醫生就會得到提醒，要指導病人如何堤防心力衰竭的跡象以及何時應與醫生取得聯系。例如，“如果你的體重增加3磅或3磅以上，就找你的醫生”。病人會得到一張注意事項以及指導的打印列表，這個列表是針對每位病人的具體情況及診斷結果所列的。

Q. 你在采用EHR的過程中曾經遭遇過來自同事們的阻力，那么你是如何看待這些阻力以及如何做出回應的？

我先說說阻力：

最容易想到阻力來源是某些人的固執。然而這其中蘊含的深層次因素也許有很多，所以仔細研究阻力的具體來源是十分重要的。例如阻力可能來自于EHR并沒有像我們認為它應該的那樣工作，并最終導致一些我們沒有預料到的結果。是的，我們必須注意此類信息。另外一個阻力的來源是EHR的引入放慢了醫生們的工作流速度。

我們必須找出為系統設計正名的證據。事實上這也是我們獲取最佳反饋繼而改善EHR的引入與使用的方法。通過仔細聆聽我們就可以剔除那些非預期的后果。

當阻力并非來自中肯的批評時，它就是我的同事們對學習新工具感到焦慮的跡象。這種阻力通常來自于一種失落感。我們引入全新的EHR的同時也是要求人們放下那些他們早已熟悉的東西。對于一個年過半百的人而言學習使用電腦、敲鍵盤、用鼠標的確是件困難的事。盲打，傾聽和詢問，我們要求醫生們做很多他們以前未曾做過的事情。必須意識到困難很大，所以我們要盡自己所能幫助他們學習和適應。

產生阻力的另一原因是醫生們擔心失去能力感或者失去他們的個人自主權。但是我們不能讓醫生們各自為政。我們有個醫務室總共有7種檢查病人生命體征的方式。但那兒的醫生卻只有6個。最終我們要求他們就一種方式達成了一致。

EHR的引入的確會導致個人獨特感的喪失——因為他們覺得有了計算機的輔助，可能每個人都能干我干的活。因此我們必須明確的告訴醫生們引入計算機的目的是要幫助他們把更多的時間花在只有人才可以做的事情上。另外有些醫生覺得他們所做的事情失去了意義。有了EHR，他們覺得正被迫從事數據輸入的工作而沒有足夠的時間去關心病人，并且他們還有一種感覺：病人與醫生互動的整個過程都變得沒有意義。

我們對阻力的主要回應方式是采用“快速周期改善模型”。我們不斷嘗試并糾正它。我們首先進行了一項試驗，隨后仔細觀察其在實時環境中的工作情況。我們每天都會基于反饋對其進行修正，而不是每周或者每月。

現在我們所采用的形式要求不斷的進行反復從而使其進入最佳工作狀態。

對于我們而言，極為重要的一點是認識和意識到引入新技術時遇到的相當一部分阻力來自于中肯的批評。

Q. 如何通過使用EHR改善醫生與病人之間的關系？

EHR已經在潛移默化中改變了我和病人之間的關系，使它朝著更好的方向發展。它使我的角色從一個無所不知的權威轉變為病人的合作者，一個顧問，一個教練和一個指導者。這對幫助病人調理慢性病來說是一個更為恰當的模型，尤其對像糖尿病這樣的長期病癥。

大多數慢性病都與生活習慣有關——因此治療糖尿病人就需要改變他們的生活習慣——多參加鍛煉，吃好一些。醫生會鼓勵病人接受生活習慣上的改變。最終，是病人接受了改變習慣的責任——變成病人自己治療自己的病。ÉHR鞏固并支持了這種方式，在此醫生不再是一個發號施令者，而是一個幫助病人接受自己治療疾病這一職責的人。病人和醫生可以同時看著計算機屏幕，他們能夠看到醫生對信息的理解以及如何做出決策。我有一位75歲的病人，她患有帶狀庖疹。1年前她來我這兒看病。我為她提供了標準治療方式——抗病毒及類固醇藥物。她說“上次我對類固醇的反應很嚴重，甚至無法入睡，這使得我神經脆弱。它很重要嗎？”

因此我們倆上線找了一本文本電子書，不到一分鐘就找到了答案。我們從以往的記錄中發現類固醇藥；強的松在緩解帶狀庖疹的病痛方面療效并不好。因此她決定放棄強的松。她做出了這樣的決策——這樣的決定極具震撼力，她為自己的健康作出了決策。我之前從未這樣做過。在實時在線的環境下我們能夠立刻搜索她提出的問題。這樣的一種關系是對傳統病醫關系的完全顛覆——醫生不再是發號施令者，我們可以共同學習。強調病人對自己健康的責任感正是使其保持健康的最重要因素。

Q. 你對那些有志于使用信息技術改善/增加客戶滿意度以及所提供服務的人有什么建議嗎？

技術對于質量的改善而言必不可少，但是卻不夠。我認為我們CIO的評價十分準確：

IT技術的成功應用20%歸功于技術，80%歸功于人。

這需要精心的設計以及深思熟慮后部署的流程，只有這樣最終出來的產品才能順應用戶工作的思路。當病人帶著問題走進我的辦公室時我不會采用線性的思維流程。計算機系統的設計就應該順應和支持我的思維流程。

一名出色的醫生會怎么做？這是一個難以用模板陳述的問題。目前的許多IT系統都無法理解因而也無法順應我思考病人問題的方式。作為一名醫生我需要的只是一個能夠隨時為我提供信息的IT系統。如果你想要的是一個能夠改善流程的IT系統那么你必須對系統提出這樣的要求。它并非不可能之事。

舉例來說，有些EHR就沒能取得我們這樣的成功。當醫生一打開EHR記錄一連串需要提醒病人的事情列表就會立刻彈出來。而醫生對此完全沒有準備；在還沒有做完檢查之前就急不可待的做這些事情其實是不合時宜的。在我們的實施中我們嘗試在醫生做好準備之后才發出此類提醒。

在為糖尿病人檢查的過程中我認為只有在進行心血管檢查時才是合適的時機，這時我會詢問他們心跳加快的問題并發出提醒。在與病人的交談中當我考慮到他們的心跳時我就會比較容易這樣做。

Q. 最后還有什么想法可與我們共享？

讓我從最初將EHR引入到工作中時所寫的一篇隨筆開始說起：

“這是EHR使我煩惱的一個方面。專心于鍵盤和鼠標之后我就不能向過去那樣花那么多時間在觀察和傾聽病人上。這讓我與客戶的交談質量打了折扣。

諾貝爾獎獲得者哈佛大學的名譽教授Dr. Bernard Lown曾經寫到：“如今醫生所要處理的絕大部分癥狀都是病人凌亂的生活導致的。他們源自于一顆顆破碎的心靈，任何現代化手段都無能為力。然而卻逃不過善于傾聽無聲嘆息的耳朵和具有敏銳觀察力的眼睛。”

Dr. Lown的話一針見血：雖然醫藥行業的各項技術令人眩目并且也為我們帶來了巨大的利益，但是作為醫生的我們所能做的主要還是治療和緩解病人的病癥而不是治愈。我們同時還需要用我們的眼睛，我們的耳朵細心留意和聆聽病人，因為醫學真正的藝術存在于與病人的談話中。

不幸的是，許多EHR體系給我帶來的僅僅是向觀察設備輸入數據上的方便而不是傾聽“無聲的嘆息”或觀察“無形的淚水”。

實際上許多醫生的不滿來源于我們覺得不再有時間與病人進行誠心以對的交談，而這正是家庭醫生的典型特點。EHR帶來的效率上的突飛猛進提升了治療的專業水平，但其當前版本也正努力彌補原本病醫關系上的不足。

然而我仍持樂觀態度。我堅信隨著一些人性因素的注入EHR一定能讓我們獲益匪淺。”

在做了5年的IT臨床顧問之后我的堅持終于迎來回報。EHR幫助我們加速了對糖尿病人治療方式的改善。我為保健信息管利系統協會2006年年會撰寫的一篇論文就我們的做法進行了詳細描述，將自己學到的經驗教訓與大家共享，希望其他人也同樣能受益。

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Mei Lin Fung女士是www.TalkTimeAsia.com的董事，也是一位客戶生命周期價值的專家。她目前的研究領域是創造高價值和高價值的客戶體驗。Mei Lin Fung女士是CRM界一位早期的先鋒，同時她也是Oracle公司于1988年為Tom Siebel購想首個整合銷售和營銷應用的商業分析家。Mei Lin 在Intel 待了5年，期間她主要是作為美國分配和銷售渠道的客戶營銷工程師。Intel和Oracle的合并使得她能以一個知情人的觀點看待技術行業中供應鏈到需求鏈之間的聯系。她是一家名為Wainscoff Venture Partners的風險投資公司的常務董事，這家公司致力于IT領域的風險投資，到2001年為止，其辦事處已遍布華盛頓特區，紐約和硅谷。Mei Lin倡導客戶消費生命期分析規則，她認為這能夠促成成功的CRM投資和可持續商業模型。Mei Lin Fung在加尼弗尼亞的PALO ALTO工作。

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